برنامه غذایی و مکمل

جهت دریافت برنامه غذایی و مکمل برای کاهش یا افزایش وزن از این فرم استفاده کنید.

فیلد های "(الزامی)" اجباری هستند

مرحله 1 از 7 - مشخصات فردی

(الزامی)

نام نام خانوادگی

تاریخ تولد

روز

ماه

سال

شغل یا رشته ورزشی(الزامی)

وضعیت تاهل(الزامی)

مجرد

متاهل

گروه خونی

میزان تحصیلات(الزامی)

دیپلم

فوق دیپلم

لیسانس

فوق لیسانس

دکتری

رشته تحصیلی(الزامی)

تلفن همراه(الزامی)

ایمیل (جواب از طریق ایمیل ارسال می شود)(الزامی)

پرداخت (450.000 تومان)

شماره کارت 7562 1839 0612 6221 بنام مرتضی بهرامی نژاد بانک پارسیان

نام پرداخت کننده(الزامی)

تاریخ پرداخت(الزامی)

روز

ماه

سال

ارسال تصویر فیش پرداختی الزامی است(الزامی)

حداکثر اندازه فایل: 256 MB.

وزن خود را صبح با لباس زیر و پس از دستشویی اندازه گیری کنید(الزامی)

قد (سانتی متر)

محیط دور کمر(کوچکترین محیط دور کمر خود را با متر نواری اندازه گیری کنید)(الزامی)

محیط دور باسن (بزرگترین محیط دور باسن خود را با متر نواری اندازه گیری کنید)(الزامی)

معمولا وزن پایدار چه مقداری است؟(الزامی)

در صورت چاق بودن پراکندگی چربی در چه نواحی از بدن بیشتر است؟ (الویت اول)(الزامی)

الویت دوم

الویت سوم

در خانواده شما زمینه ژنتیکی کدامیک از موارد زیر بیشتر است؟(الزامی)

چاقی

لاغری

متناسب

عضلانی

درصد چربی (در صورتی که درصد چربی خود را با روشهای کالیپر یا دستگاه سنجش ترکیبات بدن اندازه گیری نموده اید ذکر کنید)

آیا قبلا از رژیم غذایی استفاده کرده اید؟(الزامی)

بلی

خیر

علت اصلی عدم موفقیت خود را در برنامه غذایی قبلی ذکر نمایید(الزامی)

هدف شما از درخواست برنامه غذایی چیست؟(الزامی)

آیا برای شرکت در مسابقه نیاز به تغییر وزن دارید؟(الزامی)

بلی

خیر

نوع بیماری و مشخصات آن را به همراه داروهای مصرفی ذکر کنید(الزامی)

کدام شیوه را برای تغییر وزن انتخاب می کنید؟(الزامی)

در مدت چند ماه تمایل به تغییر وزن دارید؟(الزامی)

چه مقدار تغییر وزن برای شما مطلوب است؟(الزامی)

میزان سختی رژیم درخواستی خود را به ترتیب از 1 (آسانترین) و 5 (سخترین) نمره دهید(الزامی)

آیا در حال حاضر بیماری خاصی دارید؟(الزامی)

بلی

خیر

نوع و مدت ابتلا به بیماری را ذکر کنید(الزامی)

آیا تحت عمل جراحی قرار گرفته اید؟(الزامی)

بلی

خیر

نوع و زمان عمل جراحی را ذکر کنید(الزامی)

آیا از مشکلات گوارشی و یا اختلال در دفع رنج میبرید؟(الزامی)

بلی

خیر

نوع مشکل گوارشی و مدت ابتلا به آن را توضیح دهید(الزامی)

آیا داروی خاصی مصرف می نمایید؟(الزامی)

بلی

خیر

لطفا نوع و مقدار داروی مصرفی را ذکر کنید(الزامی)

آیا دچار حساسیت غذایی هستید؟(الزامی)

بلی

خیر

لطفا نوع ماده غذایی و حساسیت خود را توضیح دهید(الزامی)

کدام یک از موارد زیر را مصرف میکنید؟(الزامی)

آیا با مصرف قهوه و چای دچار تپش قلب می شوید؟(الزامی)

بلی

خیر

چند فنجان چای یا قهوه در روز مصرف می کنید؟(الزامی)

آیا از دندانهای سالم برخوردار هستید؟(الزامی)

بلی

خیر

آیا از وضعیت خواب مناسبی برخوردار هستید؟(الزامی)

بلی

خیر

گاهی

استرسهای شغلی خود را ارزیابی کنید(الزامی)

کم

متوسط

زیاد

در طول روز چند وعده غذا میل مینمایید؟(الزامی)

نامنظم

آیا غذای خود را در ساعت مشخص و به موقع میل می نمایید؟(الزامی)

بلی

خیر

گاهی

علت عدم صرف غذا در زمان مشخص چیست؟(الزامی)

آیا در طول شب جهت صرف غذا از خواب بیدار می شوید و عادت به شب خوری دارید؟(الزامی)

بلی

خیر

گاهی

در صورت شب خوری، چه نوع غذاهایی را معمولا میل می کنید؟(الزامی)

آیا با غذای خود سبزیجات مصرف می نمایید؟(الزامی)

بلی

خیر

گاهی

آیا قبل یا همراه غذا آب مینوشید؟(الزامی)

بلی

خیر

گاهی

آیا غذای خود را در یک وعده سرو می کنید؟(الزامی)

بلی

خیر

گاهی

آیا غذای خود را سریع و نجویده میل میکنید؟(الزامی)

بلی

خیر

گاهی

آیا به خورده خوری عادت دارید؟(الزامی)

بلی

خیر

لطفا نوع و مقدار آن را دقیقا مشخص کنید(الزامی)

آیا بطور عادت وعده ای از غذای اصلی خود را حذف می نمایید؟(الزامی)

بلی

خیر

گاهی

معمولا کدام وعده غذایی خود را حذف می کنید؟(الزامی)

صبحانه

نهار

شام

آیا بطور عادت منع خاصی در مصرف نوعی از غذا دارید؟(الزامی)

بلی

خیر

لطفا نوع آن را مشخص نمایید(الزامی)

آیا تمایل خاصی برای مصرف بیشتر نوعی از غذا دارید؟(الزامی)

بلی

خیر

لطفانوع غذا را نام ببرید(الزامی)

آیا تمایل خاصی برای مصرف نوع خاصی از میوه جات دارید؟(الزامی)

بلی

خیر

لطفا نوع میوه را مشخص نمایید(الزامی)

معمولا چند دقیقه در روز به فعالیت بدنی می پردازید؟(الزامی)

در طول روز بیشتر از چه نوع نوشیدنیهایی استفاده میکنید، حداکثر دو مورد انتخاب شود(الزامی)

آب

چای

قهوه

نوشابه

مالشعیر

آب میوه

نوشیدنی های ورزشی

آیا از قند، شکر یا شیرین کننده های دیگر استفاده می کنید؟(الزامی)

بلی

خیر

لطفا مقدار آن را کامل توضیح دهید(الزامی)

دو نمونه از صبحانه خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید(الزامی)

دو نمونه از نهار خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید(الزامی)

دو نمونه از شام خود را با ذکر مقدار غذای مصرفی دقیقا بنویسید(الزامی)

به عنوان میان وعده در صبح وعصر معمولا چه غذاها و نوشیدنی هایی را و به چه مقدار میل می نمایید؟(الزامی)

آیا با مصرف غذای کم احساس ضعف و بیحالی مینمایید؟(الزامی)

بلی

خیر

بطور میانگین روزانه چه مقدار آب مینوشید(الزامی)

آیا قبلا از سایت برنامه غذایی و مکمل دریافت کرده اید؟(الزامی)

بلی

خیر

آیا مایل به استفاده از رژیم کتو هستید؟(الزامی)

ازاد به انتخاب مربی

بلی

خیر

لطفا علاوه بر انتقادات و پیشنهادات، درصورتی که نکته خاصی به نظرتان میرسد که در فرم ذکر نشده را در زیر بنویسید

لطفا در صورت امکان فایل zip شده مدارک و آزمایشات پزشکی خود را ارسال کنید

حداکثر اندازه فایل: 256 MB.

فایل ترکیبات بدنی

حداکثر اندازه فایل: 256 MB.

(الزامی)

اینجانب ضمن قبول صحت اطلاعات فوق درخواست مشاوره را دارم (الزامی)