بازتوانی شانه نقش کلیدی در بهبود عملکرد و کاهش ناتوانی ناشی از آسیب‌های شانه دارد. مفصل شانه، به دلیل دامنه حرکتی بسیار وسیع و پایداری نسبی کم، شایع‌ترین مفصل درگیر در آسیب‌های ورزشی و روزمره است (شایع‌ترین محل دررفتگی در بدن با حدود ۹۶٪ از دررفتگی‌های شانه). همچنین پارگی روتاتور کاف یکی از شایع‌ترین مشکلات شانه است که در افراد میانسال و مسن دیده می‌شود (مثلاً بیش از ۳۰٪ افراد ۶۰ ساله دچار پارگی کامل هستند ). این آسیب‌ها معمولاً با درد شدید، ضعف عضلانی و محدودیت دامنه حرکتی همراهند که کیفیت زندگی را کاهش می‌دهند​. از این رو، برنامه‌های بازتوانی تخصصی فیزیوتراپی برای بازیابی دامنه حرکتی طبیعی، تقویت عضلات گرداننده سرشانه و بهبود عملکرد شانه اهمیت حیاتی دارد.

آناتومی کاربردی شانه و علل شایع آسیب

مفصل شانه شامل ترکیب پیچیده‌ای از مفاصل گِلنوهومرال (توپی-کاسه‌ای)، آکرومیوکلاویکولار و اسکاپولوتوراسیک است که حرکات متنوعی مانند بالابردن، چرخش داخلی/خارجی و دورکردن را امکان‌پذیر می‌کند. عضلات چرخاننده (روتاتور کاف شامل سوپراسپیناتوس، اینفرااسپیناتوس، تراس مینور و سابسکاپولاریس) ثبات اصلی سر هومروس در حفره گلنوئید را فراهم می‌کنند. عضلات کمربند شانه‌ای (مانند تراپزیوس و رومبوییدها) نیز نقش مهمی در موقعیت‌دهی و پایداری کتف دارند.  همچنین لیگامان‌های گلنوهومرال و لابروم غضروفی اطراف حفره نیز به استحکام مفصل کمک می‌کنند.

از عوامل درون‌جسمی پیرامونی مانند تحلیل تاندون‌ها با افزایش سن، تا عوامل برون‌تنی مانند فعالیت‌های تکراری و تروما، در بروز آسیب شانه مؤثرند. برای مثال، کاهش خون‌رسانی به تاندون‌های چرخاننده با افزایش سن باعث ضعف ساختار آن‌ها می‌شود و فعالیت‌های بالای سر مکرر (در ورزش‌ها یا برخی مشاغل) منجر به فشردگی مزمن زیرآکرومیال و میکروترومای تاندون‌ها می‌شود​. دررفتگی‌های شانه معمولاً به دنبال تروما (مانند زمین‌خوردن یا ضربه ورزشی) رخ می‌دهند و جوانان فعال را بیشتر درگیر می‌کنند​. 

در این موارد، آسیب‌های متداول شامل لابروم قدامی (Bankart lesion) و شکستگی هیل-ساکس (Hill-Sachs) است​. 

سندرم گیر افتادگی (impingement) زمانی رخ می‌دهد که فضای زیرآکرومیال تنگ شود و روی تاندون‌های روتاتور کاف فشار آورد​. یخ‌زدگی شانه (کپسولیت چسبنده) با التهاب و چسبندگی کپسول مفصلی همراه است و اغلب در میانسالان (به ویژه زنان بین ۴۰ تا ۶۰ سال) دیده می‌شود​. آسیب‌های لابروم مثل SLAP در اثر حرکات پرتابی یا ضربه مستقیم به بازو ایجاد شده و باعث پارگی ناحیه بالایی لابروم می‌شوند.

انواع آسیب‌های شانه

• پارگی روتاتور کاف:  این آسیب اغلب در افراد بالای ۴۰ سال به دلیل تغییرات تحلیل‌برنده تاندون‌ها رخ می‌دهد​. در ورزشکاران جوان‌تر می‌تواند در اثر تروما (مانند پرت شدن) ایجاد شود​ علامت اصلی درد هنگام بلندکردن بازو و ضعف عضلانی شانه است​
• بی‌ثباتی شانه (دررفتگی و نیمه‌دررفتگی):  بیشترین موارد مربوط به دررفتگی قدامی شانه است. این آسیب معمولاً در اثر ضربه ناگهانی به بازو رخ می‌دهد (مانند دویدن و افتادن یا ضربه هنگام انجام ورزش) و اکثراً افراد جوان و ورزشکار را درگیر می‌کند​. پس از دررفتگی، آسیب‌هایی نظیر پارگی لابروم قدامی (Bankart) شایع هستند​. بی‌ثباتی ثانویه یا تکراری می‌تواند به درد و محدودیت حرکتی و نیاز به جراحی ترمیم لابروم منجر شود.
• سندرم گیر افتادگی شانه (Impingement Syndrome) : این وضعیت به فشردگی تاندون‌های روتاتور کاف در زیر آکرومیون مربوط است. عوامل آن می‌تواند شامل شکل آکرومیون (مانند خار آکرومیال) یا شانه‌های افتاده و فعالیت‌های مکرر بالای سر باشد. درگیری مزمن این فضا باعث درد هنگام بلند کردن بازو و التهاب تاندون‌ها می‌شود​.
• یخ‌زدگی شانه (Adhesive Capsulitis) : این بیماری با ضخیم شدن کپسول مفصلی و محدودیت شدید حرکات شانه مشخص می‌شود. شیوع آن حدود ۱٪ جامعه است و اغلب به صورت خودبه‌خودی و بدون تروما ظاهر می‌شود​. بیماران معمولاً مرحله «انجماد» با درد شدید و کاهش تدریجی دامنه حرکتی را تجربه می‌کنند.
• آسیب‌های لابروم (SLAP Lesions) : پارگی در ناحیه بالایی لابروم گِلنوئید که محل اتصال تاندون عضله دوسر بازویی است. این آسیب در ورزشکاران پرتاب‌کننده (تنیس‌بازان، بیسبالیست‌ها) یا در اثر افتادن روی دست صاف رخ می‌دهد. علامت‌ها شامل درد عمقی جلوی شانه و ضعف در حرکت چرخشی است.
• نقش فیزیوتراپی در بازتوانی آسیب‌ها
• در تمامی انواع آسیب شانه، تمرین درمانی ستون اصلی بازتوانی است. برنامه‌های ورزشی فیزیوتراپی به بهبود دامنه حرکتی، تقویت عضلات شانه و اصلاح الگوهای حرکتی کمک می‌کنند. برای مثال، در پارگی روتاتور کاف، تمرینات کنترل حرکتی (تمرکز بر هماهنگی عضلات شانه) نسبت به برنامه‌های عمومی تا حدی برتری جزئی در کاهش ناتوانی نشان داده‌اند​. به علاوه، تقویت عضلات دلتوئید و روتاتور کاف با وزنه یا کش‌های مقاومتی یکی از اهداف مهم فازهای پیشرفته بازتوانی است​.
• درمان دستی شامل موبیلیزاسیون مفصل و تکنیک‌های عضلانی-اسکلتی می‌شود. مرورهای سیستماتیک نشان داده‌اند که افزودن درمان دستی به تمرینات درمانی ممکن است به کاهش درد و بهبود عملکرد کمک کند​، با این حال برخی مطالعات متقابل معتقدند که افزودن درمان دستی مزیت قابل‌توجهی نسبت به تمرین تنها ایجاد نمی‌کند​. به طور کلی، درمان دستی می‌تواند در فازهای حاد برای کاهش درد و شل‌سازی عضلات مفید باشد و در فازهای بعدی برای حفظ دامنه حرکتی کمک‌کننده است.
• تمرینات اصلاحی و تقویتی به طور مرحله‌ای اجرا می‌شوند. در مرحله حاد (تورم والتهاب زیاد) هدف کاهش درد، حفظ دامنه حرکتی اولیه و آگاهی حرکتی از وضعیت شانه است (مثلاً انجام حرکات پاندولی و ROM غیر فعال). در مراحل زیرحاد و مزمن، با کاهش التهاب، تمرکز بر افزایش تدریجی دامنه حرکتی فعال و تقویت عضلات مرکزی شانه و اسکاپولا قرار می‌گیرد. به عنوان مثال، تقویت ایزومتریک اولیه عضلات روتاتور کاف و ارنج دورکننده (مانند چرخش خارجی با کش) در فاز زیرحاد و سپس تمرینات مقاومتی فعال (مانند پرس شانه و پروازی کمربند شانه) در فاز مزمن انجام می‌شود​.
• تمرینات تعادلی و بازآموزی عصبی-عضلانی در کاهش بی‌ثباتی شانه به کار می‌آیند. تمریناتی مانند پلانک‌های چرخشی، فشار بر روی توپ بوسو یا تعادل شانه در حالت‌های مختلف، حس عمقی را تقویت کرده و ثبات مفصل را بالا می‌برند. برای بهبود هماهنگی عضلات شانه، تمرینات تمرکزی بر تراز اسکاپولا (مانند انقباض رومبوییدها و فشردن کتف‌ها) توصیه می‌شود.
• الکتروتراپی و روش‌های فیزیکی نیز به عنوان مداخله حمایتی کاربرد دارند. جریان TENS ممکن است در فاز حاد برای کاهش درد استفاده شود​. امواج اولتراسوند برای کاهش التهاب مزمن به‌کار می‌روند، اما شواهد علمی نشان می‌دهد اثربخشی مشخصی در درد شانه نداشته است​. به علاوه، امواج شوک‌ویو در درمان تندونیت‌های شانه (به‌ویژه غیرکلسیفیه) مورد مطالعه قرار گرفته و فقط تسکین مختصر درد را در کوتاه‌مدت نشان داده است​. ترکیب روش‌ها (مثلاً شوک‌ویو همراه با تمرین) ممکن است در شرایط خاص سودمند باشد، اما به طور کلی تمرکز فیزیوتراپی بر حرکت درمانی و تقویت است تا صرفاً استفاده از ابزارهای فیزیکی.

مرحله بازتوانی	اهداف کلیدی	تمرینات نمونه
حاد (التهابی)	کنترل درد و التهاب، حفظ دامنه نرم	تمرین‌های پاندولی، دامنه حرکتی غیر فعال آرام (پاسیو) با کمک فیزیوتراپیست یا فشار کم، TENS و یخ‌درمانی برای تسکین درد
تحت‌حاد	افزایش دامنه حرکتی فعال، شروع تقویت ملایم	حرکات اکتیو بدون درد (مانند بالا بردن دست تا حد تحمل)، انقباض ایزومتریک ملایم عضلات چرخاننده، تمرینات ثبات اسکاپولا (پس کشیده)
مزمن	تقویت کامل عضلات شانه، بازگشت به عملکرد	حرکات مقاومتی با وزنه یا کش (مانند پرس شانه، چرخش خارجی/داخلی در برابر مقاومت)، تمرینات تعادلی و تقویت پروپریوسپشن (مثلاً پلانک‌های چرخشی)

این جداول نمونه‌ای از برنامه‌های تمرینی هستند و فیزیوتراپیست باید متناسب با شرایط خاص هر بیمار (میزان درد، محدودیت حرکتی و هدف نهایی) آن‌ها را تنظیم کند.

​حرکت پرس شانه با دمبل (ایستاده و نشسته) نمونه‌ای از تمرینات تقویتی اصلی شانه است و به تقویت عضلات دلتوئید و چرخاننده شانه کمک می‌کند. این تمرین معمولاً پس از بازیابی حداقل دامنه حرکتی در فازهای مزمن بازتوانی به کار گرفته می‌شود تا قدرت و ثبات شانه افزایش یابد. سایر حرکات مهم شامل دورکردن آرنج با کش، فشردن اسکاپولا و تمرینات تعادلی (به عنوان مثال شنا روی توپ BOSU )هستند که تکمیل‌کننده برنامه تقویتی شانه محسوب می‌شوند.

مقایسه اثربخشی روش‌های مختلف

شواهد علمي حاکی است که تمرین درمانی اثرات مثبتی بر درد و عملکرد شانه دارد. به طور مثال، در متاآنالیزها مشخص شد تمرینات هدفمند کنترل حرکتی در کوتاه‌مدت باعث کاهش ناتوانی شانه می‌شوند. در مورد درمان دستی، نتایج متناقض است. یک مرور سیستماتیک گزارش داد افزودن درمان دستی به تمرینات، ظاهراً اثر قابل‌توجهی بر کاهش درد یا بهبود عملکرد ندارد​، در حالی که مطالعه‌ای دیگر بهبود کمی در درد و عملکرد زمانی که درمان دستی همراه با تمرین اعمال شود نشان داد​. برای یخ‌زدگی شانه نیز مروری نشان داد که ترکیب ورزش و موبیلیزاسیون تفاوت معناداری ایجاد نکرده و کیفیت شواهد پایین بوده است. در مقایسه‌ی روش‌ها، اغلب متون تأکید می‌کنند که ورزش تراپی کلی (به خصوص تمرینات اصلاحی و تقویتی) در کوتاه‌مدت تا میان‌مدت باعث بهبود درد و دامنه حرکتی می‌شود. در مقابل، استفاده از اولتراسوند نتایج ناامیدکننده‌ای در بهبود درد شانه نشان داده است​ و امواج شوک نیز صرفاً به کاهش اندک درد در کوتاه‌مدت منتهی شده‌اند​. در کل، جدیدترین مرورهای نظام‌مند متفق القول نیستند، اما معمولاً توصیه بر تمرکز بر تمرین درمانی مرحله‌ای و تلفیق تکنیک‌های دستی ملایم و تقویت عضلات است.

نکات عملی 

• ارزیابی جامع:  علاوه بر معاینه شانه (دامنه حرکتی، قدرت عضلات چرخاننده و فعالیت اسکاپولار)، وضعیت عمومی بیمار posture))، درد در حرکت خاص و سابقه شغلی/ورزشی را در نظر بگیرید.
• تدریجی بودن برنامه:  شدت و دامنه تمرینات باید به تدریج افزایش یابد. در فازهای حاد از حرکات سبک و فعال-منفعل شروع کنید و سپس به تمرینات مقاومتی پیشرفته بروید.
• تمرکز بر اسکاپولار:  بسیاری از مشکلات شانه با ضعف یا اختلال حرکت کتف همراه است. اطمینان یابید که حرکات اصلاحی شامل تقویت عضلات پایدارکننده کتف (مانند رومبوییدها و پایین تراپزیوس) باشد.
• آموزش بیمار:  نحوه انجام صحیح حرکات خانگی را آموزش دهید و به اهمیت تداوم تمرینات تأکید کنید. توانبخشی شانه ممکن است ماه‌ها طول بکشد، پس صبر و پایش پیشرفت بیمار بسیار مهم است.
• تنظیمات درمانی:  در صورت درد شدید، می‌توان از روش‌های کمکی مانند TENS یا اولتراسوند استفاده کرد، ولی هدف اصلی باید حرکت درمانی باشد. همچنین در انتخاب روش باید منع و محدودیت‌های هر آسیب مثلاً منع بارگذاری زودهنگام بر دوسر بازویی در SLAP) )مدنظر باشد.

نتیجه‌گیری

در بازتوانی آسیب‌های شانه، فیزیوتراپی حرف اول را می‌زند. ترکیب تمرینات مرحله‌ای هدفمند با مداخلات دستی ملایم و رعایت اصول بیومکانیک شانه، به طور مؤثری به بهبود درد و عملکرد منجر می‌شود. اگرچه شواهد جدید نشان می‌دهد مزیت اضافه درمان‌های دستی یا فیزیکی بیش از تمرینات منفرد چندان چشمگیر نیست​، اما تجربه بالینی پشتیبان کاربرد متعادل همه این روش‌هاست. مهم این است که پروتکل بازتوانی متناسب با شرایط و نیاز بیمار تنظیم شود تا ضمن کنترل درد، دامنه حرکتی و قدرت مناسب شانه بازگردد و از عود مجدد آسیب جلوگیری گردد.

منابع :

• Lafrance S, Charron M, Dubé MO, Desmeules F, Roy JS, Juul-Kristensen B, Kennedy L, McCreesh K. The Efficacy of Exercise Therapy for Rotator Cuff–Related Shoulder Pain According to the FITT Principle: A Systematic Review With Meta-analyses. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(8):499-512.
• Liu XF, Li C, Xue CC, Sun Z, Xue CH, Xue Z. Efficacy of manual therapy on shoulder pain and function in patients with rotator cuff injury: A systematic review and meta-analysis. Exp Ther Med. 2024;27(3):Article 412.
• Kirker K, O’Connell M, Masaracchio M, Torres-Panchame RE, Bradley L. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis: a systematic review with meta-analysis. J Man Manip Ther. 2023;31(5):311-327.
• Chester R, Hall M, Sturdee T, et al. A systematic review to compare physiotherapy treatment programmes for atraumatic shoulder instability. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):656.
• Altamimi F, Ford E, Alenezi A, Nair S, Struhl S. A Narrative Review of Rotator Cuff Tear Management: Surgery Versus Conservative Treatment. Cureus. 2024;16(12):e74988.
• Paraskevopoulos E, Plakoutsis G, Kalampelas K, Sotiropoulos A, Kotoulas T. Effectiveness of Combined Program of Manual Therapy and Exercise Vs Exercise Only in Patients With Rotator Cuff-related Shoulder Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Health. 2023;15(5):727-735.
• Guan H, Wu Y, Gao Y, Zhao Q. Ultrasound therapy for pain reduction in musculoskeletal disorders: a systematic review and meta-analysis. Ther Adv Chronic Dis. 2024;15:20406223241267217.
• Kamonseki DH, Rocha GM, Mascarenhas Ferreira VM, Ocarino JM, Pogetti LS. Extracorporeal Shockwave Therapy for the Treatment of Noncalcific Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(6):471-479.